談良好的精神科治療

有網友曾說，精神科醫師提供給病人的是什麼樣的治療？在門診不就是開藥而已嗎！

雖然身為精神科醫師的我，聽了這番見解很不服氣，但仔細想想，又不得不承認網友說的有道理。熱門的精神科門診，一次門診動輒要看三四十個人，甚至更多。這樣的門診到底是在「看什麼」？

就算是我這種精神醫學界的「小咖」，喜歡跟病人說話甚於開藥  (其實是病人太少)，我也很難說得清楚，在門診我在做的事情到底算什麼。是正式的心理治療嗎？顯然不是，雖然我不斷嘗試使用心理治療的理念與技巧，但這的確不是正式的心理治療。同樣的，我與家屬的談話也不算是正式的家族治療，我對病人生活細節上的關心也不算是正式個案管理。那麼精神科醫師在門診所做的事到底是算什麼呢？似乎最後，也只有開藥會被病人記得。

或許正是因為如此，精神科醫師變成了病人口中「只會開藥的那群人」。

然而，跟正式的心理治療比起來，精神科的門診治療，真的沒什麼用嗎？

在2009年，一個大型的臨床研究結果，首次挑戰了這個觀點。參與這個研究的病人都是邊緣型人格疾患 (borderline personality disorder) 的患者，一群過去普遍被認為最難治療的患者。傳統的藥物治療或心理治療模式，對這群患者的幫助都十分有限。

一位在這個領域的專家，Marsha Linehan 教授，曾用以下的比喻形容這群病人：如同嚴重的燒燙傷患者，皮膚失去了正式的保護功能，只要輕微的觸碰，就會引發患者劇烈的疼痛一樣，邊緣型人格的患者就像是心理層面失去了皮膚的保護，以致於日常生活中輕微的事件，都有可能引發患者心理上劇烈的痛苦，長久下來，患者因此越來越不相信自己是值得被愛的，也因此學會用他人眼中可能無法理解的行為 - 例如割腕或吞藥 - 去處理內心的痛苦，而這樣的方式，卻又可能讓患者與他人之間的心理距離越來越遙遠。

為了幫助這群患者，Marsha Linehan 教授創造了辯證式行為療法 (dialectal behavioral therapy) 這種獨特的心理治療。(Marsha Linehan 教授在青春期時也曾苦於嚴重的情緒困擾，曾多次進出精神病院，也因此她對於這群患者有著最切身的經驗)。經過近二十年來的發展，辯證式行為療法已成為北美邊緣型人格疾患最重要的治療模式之一。

辯證式行為療法是一種極具啟發性的心理治療模式。我在住院醫師階段就曾讀過 Marsha Linehan 教授的原文著作，深受啟發之餘，也成為她的療法的忠實信徒。但辯證式行為療法的問題是，它需要一個完整的團隊才能執行；病人需要參加團體治療，也需要一對一的心理治療，更需要個案管理師的介入。無論從病人的角度或從醫院的角度，接受或接受這樣的治療模式，所需要付出的時間與費用都是十分可觀的。

回到剛剛所說的研究吧。這個研究的目的，是希望比較辯證式行為療法 - 這種專為邊緣型人格所量身打造的治療模式 - 相對於與一般品質良好、每週一次、以門診為主的精神科治療，是否更能幫助這群患者。研究的結論令人吃驚：良好的精神科門診治療，幫助這群病人的效果，居然等同於辯證式行為療法的效果！

良好的精神科門診治療，居然等同於辯證式行為療法的效果！

良好的精神科門診治療，居然等同於辯證式行為療法的效果！

良好的精神科門診治療，居然等同於辯證式行為療法的效果！

(因為很重要所以要重覆三次)

當然，關鍵在於「良好」。另一位邊緣型人格的專家，哈佛醫學院的 Gunderson 教授，基於上述研究的啟示，發展出他所謂的「良好的精神科治療」(Good psychiatric management, GPM) 的概念，並發表於今年的臨床心理學期刊 (Journal of Clinical Psychology) 上。歸納起來共有六點，我的意譯如下：

(1) 治療者的風格必須更為主動，而非被動反應。一位有效能的治療者，需充滿熱忱地去了解他的患者，並體認到他的職責是讓患者有效的參與治療。舉個例子，當患者正陷於情緒風暴中時，治療者的態度應「朝向」個案、而非「遠離」患者。許多看似模糊的療效因子，如治療者的可靠度、聆聽技巧、對個案真誠的關心、及提供情緒上的同理與認可，其實正是關鍵的療效因子。有的時候，治療者需要扮演建議者的角色，促成患者某些新的生命經驗，而這些經驗或許能引導患者發生更進一步的內在轉變。

("First, the clinician must be active and avoid being reactive in therapy sessions. An effective therapist is curious to understand the patient and understands his or her responsibility to maintain the patient’s engagement in treatment. For example, therapists are expected to “lean in” toward patients when patients express their frustration or anger during a session. The therapist’s reliability, listening skills, true concern, and validation are central, nonspecific therapeutic factors. Sometimes the clinician must be an advisor and situational life changes may lead to remarkable transformations in the patient.")

(2) 提供患者情緒上的支持與認可，是治療成功與否的關鍵，尤其在治療的初期更是如此。

("Second, support and validation are key ingredients, particularly during the initial stages of therapy.")

(3) 個案管理的觀念很重要。治療者需關注於患者在診間外的生活，而非僅注意患者在診間裡的狀況。治療的首要目標在於如何幫助個案擁有更好的生活，包括工作、(學業)、及人際關係等面向。(至於過去的醫療模式所注重的目標，如) 減少症狀、改善自我控制，只是為了達到這些首要目標的手段、或次要目標而已。

("Third, case management is an essential aspect of general psychiatric management and the clinician focuses on the patient’s life outside of therapy and not primarily on the patient’s presentation in the psychotherapy. Symptom reduction and self-control are secondary goals to the patient attaining the primary goals of success in life through work and meaningful relationships.")

(4) 治療關係需要真實、專業、又兼顧治療應有的框架。某些時候，治療者對患者適度的自我揭露，如說出自己當下的情緒、或提供個人經驗 (如對患者說「如果是我的話，我可能會怎麼想/怎麼做」) ，其實是適當的。

("Fourth, the therapeutic relationship should be real, professional, and attentive to maintaining the therapy framework. In certain circumstances, selective disclosures of the clinician’s immediate emotions and personal experiences or posing hypotheticals like “if that were me, I’d ... ” are appropriate in sessions.")

(5) 治療者應預期到治療內容將會有適度的彈性及調整。雖然治療應該進行多久、應以什麼樣的頻率進行，治療者與患者之間並無固定的約定，但治療者已預期在此模式下，假以時日患者應可逐漸進步、達到治療目標。也因此，若患者並未如預期般的進展，這意味著治療者應邀請患者共同檢視目前治療模式進行的情形，並做出調整。

("Fifth, when a patient is accepted for therapy in general psychiatric management, change is expected as part of the treatment contract. No specific duration or intensity of therapy is prescribed; however, the patient is expected to make progress toward the treatment goals over time. As a result, if progress is not occurring, then the clinician will invite the patient to collaborate in reviewing the effectiveness of the current approach.")

(6) 治療過程中，患者應被視為是有行為能力的成人。治療者期待患者在治療過程中能成為主動的參與者。治療的目的在於滋養、支持患者在生活中的自我效能感，而非反其道而行。

("Sixth, the patient is viewed as a competent adult who is expected to be an active participant in all aspects and phases of treatment and the therapy is meant to foster and support the patient’s self-agency in life.")

雖然 Gunderson 教授所說的是針對邊緣性人格患者的治療原則，但我覺得這些原則不僅適用於邊緣性人格患者，也適用於一般普遍性的精神科門診醫療模式，提供了「精神科醫師應該在門診做些什麼」這個問題，一個很棒的答案。希望能有更多精神科伙伴們，認同「良好的精神科醫療」這個概念，為患者提供更好的治療。