服用抗憂鬱劑會發胖嗎？
上週，一位聰慧而富有求知精神的個案，問了一個我幾乎招架不住的問題：
「江醫師，我從吃抗憂鬱劑以來胖了五、六公斤，請問這是不是跟吃藥有關係呢？我有查到英文網頁說 Zoloft (學名 sertraline，即該個案目前的用藥) 平均而言會讓人變胖 6.8 到 9.1 公斤 (網頁連結在此)，請問這是真的嗎？ 」
聽聞這個誇張的數據，令我大吃一驚。原因之一是，一般認為僅有少數幾種抗憂鬱劑會造成如此顯著的體重增加，而 sertraline 則通常被認為是對體重影響較輕微的。另一個原因是，我的個案目前僅服用極低維持劑量的 sertraline (每日 25mg，約為最低治療劑量的一半左右)，照說對體重的影響很低才是。然而的確又有網頁提出明確的數據，也難怪我一時不知該怎麼回答了。
於是回家之後我很認真的看了這個英文網頁，發現了一些問題。在最關鍵的體重增加數據上，該作者並未提供其資料來源出處，僅含糊提到「(數個) 研究顯示服用 sertraline 患者，其體重平均增加 15-20 磅 (等於 6.8-9.1 公斤)。但問題來了：這個句子裡並未提到 (1) 什麼類型的研究指出此結論？一般而言，隨機分配臨床試驗的可信度較高，而觀察性研究可能有其他的干擾因子未妥善控制，其結論的可信度需僅慎評估。(2) 是什麼樣的個案服用 sertraline？從文中並不知道是憂鬱症、焦慮症、強迫症、還是本身即有飲食疾患 (如暴食症狀) 的個案在服用藥物。(3) 研究中藥物的劑量多少？服用時間又有多久？是否合併其他種 (更易發胖的) 精神科藥物治療？以上這幾個問題都很重要。很可惜這個英文網頁無法提供更多精確的資訊。
要完整回答這個問題，看來真不簡單，只能尋找其他的文獻及資料庫了。
首先在資料庫找找看有沒有現成的答案，果然有！Micromedex (一個目前臨床上常用的藥物資料庫) 是這麼說的：服用 sertraline 造成體重增加的發生率是 1%，而造成體重減少的發生率是 2%。但仔細一看，Micromedex 只是在引用 sertraline 的藥物仿單資訊而已。需要知道的是，藥物仿單資訊的來源，通常來自藥物上市前第二期、第三期藥物臨床試驗的發現，而這些臨床試驗的時間通常不會超過 3 個月。所以從這項資訊，我們最多也只能推論到短期內，服用 sertraline 不太會造成體重上升 (甚至更可能造成體重下降)。但若服用抗憂鬱劑更長的時間，會不會造成體重增加？藥物仿單上的資訊並無法回答這一點。
根據藥物隨機臨床試驗的發現顯示，sertraline 及其他的血清素回收再抑制劑 (SSRI)，對體重的效應可能隨時間而有所不同：短期而言造成體重減輕，但長期而言可能造成體重增加 [1]。一個長期 (26-32週) 的臨床試驗顯示，服用 sertraline 之憂鬱症患者，體重平均增加 1%，服用 paroxetine 患者之體重平均增加 3.6%，服用 fluoxetine 者體重平均減少 0.2% [2]。就統計上而言，無充分證據支持服用 sertraline 或 fluoxetine 之憂鬱症患者的體重有變化。但需要注意的是，這僅是指「平均而言」體重沒有變化而言。事實上每個人的體質不同，對於藥物的反應也不同。同一個研究中也指出，服用 sertraline 的患者，體重增加超過 7% (臨床研究中最常用來定義體重顯著增加的 cutoff point) 的比例是 4.2%，服用 fluoxetine 者為 6.8%，服用 paroxetine 者為 25.5% [2]。換言之，每 24 位服用 sertraline 、每 15 位服用 fluoxetine 及每 4 位服用 paroxetine 的患者當中，會有 1 位患者的體重增加超過 7%。若根據以上數據，sertraline 造成體重增加的風險算是同類藥中較輕微的。
「江醫師，我從吃抗憂鬱劑以來胖了五、六公斤，請問這是不是跟吃藥有關係呢？我有查到英文網頁說 Zoloft (學名 sertraline，即該個案目前的用藥) 平均而言會讓人變胖 6.8 到 9.1 公斤 (網頁連結在此)，請問這是真的嗎？ 」
聽聞這個誇張的數據，令我大吃一驚。原因之一是，一般認為僅有少數幾種抗憂鬱劑會造成如此顯著的體重增加，而 sertraline 則通常被認為是對體重影響較輕微的。另一個原因是，我的個案目前僅服用極低維持劑量的 sertraline (每日 25mg，約為最低治療劑量的一半左右)，照說對體重的影響很低才是。然而的確又有網頁提出明確的數據，也難怪我一時不知該怎麼回答了。
於是回家之後我很認真的看了這個英文網頁，發現了一些問題。在最關鍵的體重增加數據上，該作者並未提供其資料來源出處，僅含糊提到「(數個) 研究顯示服用 sertraline 患者，其體重平均增加 15-20 磅 (等於 6.8-9.1 公斤)。但問題來了：這個句子裡並未提到 (1) 什麼類型的研究指出此結論？一般而言，隨機分配臨床試驗的可信度較高，而觀察性研究可能有其他的干擾因子未妥善控制，其結論的可信度需僅慎評估。(2) 是什麼樣的個案服用 sertraline？從文中並不知道是憂鬱症、焦慮症、強迫症、還是本身即有飲食疾患 (如暴食症狀) 的個案在服用藥物。(3) 研究中藥物的劑量多少？服用時間又有多久？是否合併其他種 (更易發胖的) 精神科藥物治療？以上這幾個問題都很重要。很可惜這個英文網頁無法提供更多精確的資訊。
要完整回答這個問題，看來真不簡單，只能尋找其他的文獻及資料庫了。
首先在資料庫找找看有沒有現成的答案，果然有！Micromedex (一個目前臨床上常用的藥物資料庫) 是這麼說的：服用 sertraline 造成體重增加的發生率是 1%，而造成體重減少的發生率是 2%。但仔細一看，Micromedex 只是在引用 sertraline 的藥物仿單資訊而已。需要知道的是，藥物仿單資訊的來源，通常來自藥物上市前第二期、第三期藥物臨床試驗的發現，而這些臨床試驗的時間通常不會超過 3 個月。所以從這項資訊，我們最多也只能推論到短期內，服用 sertraline 不太會造成體重上升 (甚至更可能造成體重下降)。但若服用抗憂鬱劑更長的時間，會不會造成體重增加？藥物仿單上的資訊並無法回答這一點。
根據藥物隨機臨床試驗的發現顯示，sertraline 及其他的血清素回收再抑制劑 (SSRI)，對體重的效應可能隨時間而有所不同：短期而言造成體重減輕，但長期而言可能造成體重增加 [1]。一個長期 (26-32週) 的臨床試驗顯示，服用 sertraline 之憂鬱症患者，體重平均增加 1%，服用 paroxetine 患者之體重平均增加 3.6%，服用 fluoxetine 者體重平均減少 0.2% [2]。就統計上而言，無充分證據支持服用 sertraline 或 fluoxetine 之憂鬱症患者的體重有變化。但需要注意的是，這僅是指「平均而言」體重沒有變化而言。事實上每個人的體質不同，對於藥物的反應也不同。同一個研究中也指出，服用 sertraline 的患者，體重增加超過 7% (臨床研究中最常用來定義體重顯著增加的 cutoff point) 的比例是 4.2%，服用 fluoxetine 者為 6.8%，服用 paroxetine 者為 25.5% [2]。換言之，每 24 位服用 sertraline 、每 15 位服用 fluoxetine 及每 4 位服用 paroxetine 的患者當中，會有 1 位患者的體重增加超過 7%。若根據以上數據，sertraline 造成體重增加的風險算是同類藥中較輕微的。
最後，一個分析 22,610 名病患的體重變化的研究顯示，服用 sertraline 一年內，體重增加幅度雖然隨時間而增加，但在第十二個月時，平均增加幅度的預測值仍低於 0.5% [3]。該研究中的附錄則另外提到，服用 sertraline 後，體重增加超過 7% 的預測機率為 15% (這個數據卻又比先前提到的 4.2% 高出甚多)。這麼說來，可能仍有一定比例的患者，服用 sertraline 後體重顯著增加，但平均而言 sertraline 對體重的影響並不算大。
回到我的個案的故事上。在跟她討論後，我決定把她的抗憂鬱劑換成 Wellbutrin (學名 bupropion)，這個藥是目前已知最不會影響體重的抗憂鬱劑。希望她換藥後一切順利！
(在此需特別聲明的是，藥物治療的優缺點、以及是否換藥的決定，需與精神科專科醫師充分討論後才能決定，本網頁資訊僅供參考而非正式的臨床指引。)
參考文獻：
[1] Sussman et al. "Effects of nefazodone on body weight: a pooled analysis of selective serotonin reuptake inhibitor- and imipramine-controlled trials" J Clin Psychiatry 2001 Apr; 62(4): 256-60 (link)
[2] Fava et al. "Fluoxetine versus sertraline and paroxetine in major depressive disorder: changes in weight with long-term treatment" J Clin Psychiatry 2000 Nov; 61(11): 863-7 (link)
[3] Blumenthal et al. "An electronic health records study of long-term weight gain following antidepressant use" JAMA Psychiatry 2014 June 4. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.414. [Epub ahead of print] (link)
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