談帕金森氏症的幻覺及妄想經驗
在老年人的精神疾病中，帕金森氏症 (Parkinson's disease) 及其相關的的精神及行為症狀，是治療上的一大挑戰。此疾病源自於腦部深層掌管動作協調的多巴胺 (dopamine) 神經元退化，導致患者的動作出現種種困難，如全身僵硬、動作緩慢、步態不穩、手腳顫抖等。這個疾病的治療，往往得使用促進多巴胺功能的藥物，但多巴胺系統的長期活化又可能產生幻覺、妄想等精神症狀。治療這類型的精神症狀，就像是一個人不斷地在蹺蹺板的兩端來回奔跑、試著維持平衡一樣：既要控制精神症狀、又得儘可能不惡化本來的動作障礙，實在是難啊！
過去在住院醫師訓練階段，我親眼見過許多帕金森氏症的患者，在這樣的「治療蹺蹺板」上難以維持平衡。一位最令我感傷的患者，是一位老爺爺，受到幻覺與被害妄想的干擾，在病房的走廊上，以他不穩的步履，不斷暴躁地走來走去、甚至在看護及護理師試著關心他時以拳腳相對。他的太太愁容滿面，而我們這群醫師則在這治療的蹺蹺板上不斷地顧此失彼。經過兩個月漫長的住院治療後，爺爺終於出院了，出院前他的兒子細心地把家中改裝成無障礙的空間等待他的返家。但出院一個月後爺爺又因嚴重的嗆咳而再度入院，最終在醫院往生。這樣的經驗無論已見識過多少次，總是令人感到沈痛不已。
根據統計，帕金森氏症患者在整個病程中，有 60-85% 的比例曾經驗到幻覺，5-15% 曾經驗過妄想。帕金森氏症的幻覺以視幻覺 (visual hallucination) 為主，看到的東西通常是複雜而清晰完整的影像，如看到小孩子、小動物的樣子。這些影像往往重覆出現，甚至逐漸為患者所熟悉。通常在晚上或光線昏暗的時候最常出現這樣的影像。在疾病的更早期，患者則可能會描述一些較輕微的幻覺經驗，像是視錯覺 (illusion)、感覺到不存在的人在身邊 (presence hallucination)、眼角餘光突然有人影一閃而過 (passage hallucination) 、或是看到重影 (selective diplopia) 等症狀。當幻覺症狀惡化時，患者可能會失去現實感，無法分辨真實的事物與幻影，進而出現驚恐、焦慮、躁動或攻擊行為。
除了幻覺之外，帕金森氏症的患者也可能有妄想經驗。最常見的妄想內容是懷疑伴侶不忠 (即所謂的嫉妒妄想)。另外常見的症狀包括擔心有外人要害自己 (被害妄想)、家中東西被偷走 (被偷妄想)、陌生人假扮成親人 (錯認症候群)。當這樣的症狀出現時，身邊最親近的家人以及照顧者，往往承受著莫大的壓力、百口難辯自己的清白。也因此，許多家屬最後選擇將這樣的患者送至養護機構照顧，想必是內心有太多說不出的苦吧。
這樣的精神症狀該如何治療呢？第一步需要排除身體其他的疾病，如感染、電解質不平衡、脫水等，因這些身體疾病常常會惡化患者的精神症狀。第二步是小心地減低本來治療帕金森氏症藥物的劑量，因這些治療藥物多半刺激多巴胺系統，而多巴胺系統的長期活化可能惡化幻覺、妄想等精神症狀。第三步是小心地使用抗精神病藥物，如可致律 (clozapine) 及思樂康 (quetiapine)，因這兩種藥物較可能在治療的兩端之間取得平衡。另外，嶄新治療機轉的藥物也正在研究當中，並已取得了相當的進展。
雖然神經內科醫師是治療帕金森氏症的專家，有的時候我們這群精神科醫師也能幫得上一些忙，讓患者能擁有更為完整的照顧。我希望未來的帕金森氏症患者，能受惠於這些醫療專業的進展，重拾生命的品質與尊嚴。
2016年5月26日更新:
美國食品藥品管理署 (FDA) 在今年4月29日，核准史上第一個用來治療與帕金森氏症相關的精神病症狀的藥物 Nuplazid；台灣目前尚未核准此藥物上市。從 FDA 的公開資訊中可知，此藥對精神病症狀有明確的治療效果，也不會惡化帕金森氏症患者的動作症狀。然而如同過去其他用來治療幻覺或妄想的藥物，此藥仍然會升高老年患者的死亡率及發生其他嚴重不良事件的風險。故針對此類患者的治療，最終仍需與醫師詳細討論，謹慎衡量治療的利弊得失後再行決定。
過去在住院醫師訓練階段，我親眼見過許多帕金森氏症的患者，在這樣的「治療蹺蹺板」上難以維持平衡。一位最令我感傷的患者，是一位老爺爺，受到幻覺與被害妄想的干擾，在病房的走廊上，以他不穩的步履，不斷暴躁地走來走去、甚至在看護及護理師試著關心他時以拳腳相對。他的太太愁容滿面，而我們這群醫師則在這治療的蹺蹺板上不斷地顧此失彼。經過兩個月漫長的住院治療後，爺爺終於出院了，出院前他的兒子細心地把家中改裝成無障礙的空間等待他的返家。但出院一個月後爺爺又因嚴重的嗆咳而再度入院，最終在醫院往生。這樣的經驗無論已見識過多少次，總是令人感到沈痛不已。
根據統計，帕金森氏症患者在整個病程中，有 60-85% 的比例曾經驗到幻覺，5-15% 曾經驗過妄想。帕金森氏症的幻覺以視幻覺 (visual hallucination) 為主，看到的東西通常是複雜而清晰完整的影像，如看到小孩子、小動物的樣子。這些影像往往重覆出現，甚至逐漸為患者所熟悉。通常在晚上或光線昏暗的時候最常出現這樣的影像。在疾病的更早期，患者則可能會描述一些較輕微的幻覺經驗，像是視錯覺 (illusion)、感覺到不存在的人在身邊 (presence hallucination)、眼角餘光突然有人影一閃而過 (passage hallucination) 、或是看到重影 (selective diplopia) 等症狀。當幻覺症狀惡化時，患者可能會失去現實感，無法分辨真實的事物與幻影，進而出現驚恐、焦慮、躁動或攻擊行為。
除了幻覺之外，帕金森氏症的患者也可能有妄想經驗。最常見的妄想內容是懷疑伴侶不忠 (即所謂的嫉妒妄想)。另外常見的症狀包括擔心有外人要害自己 (被害妄想)、家中東西被偷走 (被偷妄想)、陌生人假扮成親人 (錯認症候群)。當這樣的症狀出現時，身邊最親近的家人以及照顧者，往往承受著莫大的壓力、百口難辯自己的清白。也因此，許多家屬最後選擇將這樣的患者送至養護機構照顧，想必是內心有太多說不出的苦吧。
這樣的精神症狀該如何治療呢？第一步需要排除身體其他的疾病，如感染、電解質不平衡、脫水等，因這些身體疾病常常會惡化患者的精神症狀。第二步是小心地減低本來治療帕金森氏症藥物的劑量，因這些治療藥物多半刺激多巴胺系統，而多巴胺系統的長期活化可能惡化幻覺、妄想等精神症狀。第三步是小心地使用抗精神病藥物，如可致律 (clozapine) 及思樂康 (quetiapine)，因這兩種藥物較可能在治療的兩端之間取得平衡。另外，嶄新治療機轉的藥物也正在研究當中，並已取得了相當的進展。
雖然神經內科醫師是治療帕金森氏症的專家，有的時候我們這群精神科醫師也能幫得上一些忙，讓患者能擁有更為完整的照顧。我希望未來的帕金森氏症患者，能受惠於這些醫療專業的進展，重拾生命的品質與尊嚴。
2016年5月26日更新:
美國食品藥品管理署 (FDA) 在今年4月29日，核准史上第一個用來治療與帕金森氏症相關的精神病症狀的藥物 Nuplazid；台灣目前尚未核准此藥物上市。從 FDA 的公開資訊中可知，此藥對精神病症狀有明確的治療效果，也不會惡化帕金森氏症患者的動作症狀。然而如同過去其他用來治療幻覺或妄想的藥物，此藥仍然會升高老年患者的死亡率及發生其他嚴重不良事件的風險。故針對此類患者的治療，最終仍需與醫師詳細討論，謹慎衡量治療的利弊得失後再行決定。
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